Bli medlem

1. Fornavn *

2. Etternavn *

3. Adresse *

4. Postnummer *

5. Poststed *

6. Telefonnummer *

7. E-post

8. Fødselsdato (eks: 03.09.1978) *

9. Velg medlemstype

Jeg ønsker hovedmedlemsskap i Mental Helse (kr. 300 per år)

I tillegg ønskes husstandsmedlemsskap (kr. 100 pr. person)

Jeg ønsker tilleggsmedlemskap ungdom i Mental Helse (kr. 100 pr. år og er allerede medlem i Mental Helse Ungdom)

Feltene under fylles ut ved kjøp (avkryssing) av husstandsmedlemsskap.

10. Knyttes til hovedmedlemsnummer: (skal fylles ut dersom ikke hovedmedlemmet meldes inn samtidig på blanketten)

11. Antall personer i husstand (som skal ha medlemsskap)

12. Skriv inn navn og fødselsdato på personene i husstanden som skal ha husstandmedlemsskap (alle personer må fylles ut)

13. Ververs navn og medlemsnummer

14. Dersom du vil motta kvittering i epost, skriv inn adressen her